Lesiones nodulares cervicales en población pediátrica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Agosto de 2010)

a detección de una masa en el cuello es una causa frecuente de consulta de edad pediátrica. Se pueden clasificar de acuerdo a su localización anatómica como masas laterales y localizadas en la línea media; o dependiendo de su consistencia en sólidas o quísticas. Las masas quísticas tienen habitualmente un origen congénito. El quiste de conducto tirogloso y los quistes dermoides se localizan con mas frecuencia en la línea media. Los quistes de los arcos branquiales y las malformaciones linfáticas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las lesiones laterales del cuello.

Quiste tirogloso. Es la mas frecuente de las masas del cuello localizadas en la línea media, y la segunda causa mas frecuente de masa en el cuello después de las adenopatias benignas. Representa el 70% de todas las masas congénitas del cuello. El tiroides se origina desde la faringe por una diverticulación que origina el conducto tirogloso, que se extiende hasta la localización definitiva del tiroides. Entre la 5ª y 7ª semana de gestación se produce la reabsorción del conducto tirogloso, cuando persiste parte de este conducto se pueden originar remanentes quísticos o quiste tiroglosos. En un 65% de los casos los quistes tienen una localización infrahioideos, en un 20% son suprahioideos y en un 15% se localizan a nivel del hiodes. El diagnóstico se realiza tras un meticuloso examen físico donde se demuestre la presencia de un nódulo en la línea media del cuello que se desplaza con la deglución. Los quistes pueden contener tejido de las glándulas salivarias y tiroideas. La medida de los niveles de TSH y T4 no se indica de forma rutinaria, como tampoco es necesaria el estudio istópico tiroideo.La ecografia es útil para de mostrar el aspecto quístico de las lesiones. El tratamiento de elección es la excisión del quiste, preferiblemente antes de que se infecte. Cuando se produe infección del quiste, las bacterias habitualmente implicadas incluyen S. aureus, S. epidermidis y H. influenzae.

Quiste de arco branquial. Las anomalías el arco branquial constituyen el 30% de las masas congénitas del cuello. Son consecuencia de una anomalía del desarrollo de los arcos branquiales durante la 3ª-7ª semana de gestación. Las anomalías del primer arco branquial comprenden el 8% de todas las anomalías branquiales. Se clasifican en dos tipos, I y II. Las lesiones tipo I están compuestas sólo de ectodermo y se consideran como una duplicación del conducto auditivo externo. Cuando se infectan pueden fistulizar a la zona inferior al lóbulo de la oreja o posterior a este. Las lesiones tipo II están compuestas de mesodermo y ectodermo y se presentan como quistes de localización inferior al ángulo de la mándibula, anterior al músculo esternocleidomastoideo. Los quistes de la segunda hendidura branquial son los mas frecuentes, representan mas del 90% de los quistes derivados de las hendiduras branquiales. Se presentan como masas aisladas en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o ángulo inferior de la mandíbula. Otras manifestaciones clínicas asociadas incluyen infecciones respiratorias altas recurrentes, faringitis, amigdalitis unilateral. Las anomalías de la 3ª y 4ª hendidura branquial son mas raras, pueden contener tejido tímico y típicamente se presentan como quistes de consistencia blanda en el borde inferior y anterior del esternocleidomastoideo. En general, las anomalías de las hendiduras branquiales pueden presentarse como fístulas, senos o quistes a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. La ecografía puede considerarse la primera prueba de imagen a realizar, ya que permite distinguir entre una lesión sólida o quística. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, las resecciones incompletas pueden dar lugar a recurrencias de la lesión. Los quistes sobre infectados requieren tratamiento antibiótico y en ocasiones aspiración con aguja para descomprimir la lesión, tras la infección del quiste se recomienda posponer la resección del quiste al menos 4 semanas.

Linfangioma. El higroma quístico, como también se conoce, se forma tras produce una obliteración de los vasos linfáticos. Aproximadamente el 60-70% de los linfangiomas estan presentes en el momento del nacimiento. Se trata de lesiones nodulares no dolorosas que tienden a aumentar su tamaño con el paso de los años. El 60% de los quistes se localizan en el triángulo cervical posterior al esternocleidomastoideo, en estas localizaciones pueden dar poca sintomatología, las lesiones de ubicación cervical anterior pueden dar sintomatologñia mas precoz, derivada de la compresión de la vía aérea. Ecográficamente se pueden identificar con facilidad al demostrase una masa anecoica o mixta con septos en su interior de diferente grosor. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica que puede resultar complicada al englobar el linfangioma frecuentemente otras estructuras anatómicas. La eficacia de otros tratamientos como aplicación de sustancias esclerosantes intralesionales, esteroides o neomicina no esta bien establecida.

Hemangiomas. Se trata de lesiones vasculares benignas, típicamente presentes en los primeros 6 meses de vida. Afecta mas frecuentemente a niñas (3:1). Se produce por proliferación de las células endoteliales que tienen un crecimiento mas rápido durante los primeros 2 años de vida. Dependiendo del tipo de vaso implicado los hemangiomas se clasifican en capilares, cavernosos y capilares-cavernosos. La inspección física es concluyente en su diagnóstico. La ecografia permite visualizar masas de moderada ecogenicidad con septos en su interior. La mayoría de los hemangiomas no requieren tratamiento debido a su tendencia natural a involucionar, en los casos que comprometen zonas vitales o extensas puede recomendar se tratamiento corticoides a 2 mg/Kg/día o propanolol a la misma dosis.

Quistes dermoides. Es una causa infrecuente de masa en el cuello. Las lesiones se clasifican dependiendo de su composición. Los quistes dermoides cervicales suponen el 20% de los quistes dermoides de cabeza y cuello; estan compuestos de ectodermo y mesodermo y pueden contener apéndices epiteliales como pelo, folículos pilosos o glándulas sebáceas. Debido a su localización en la línea media, en ocasiones muy próximos al hueso hioides, ser no dolorosos, pueden en ocasiones confundirse con quistes tiroglosos. Los quistes dermoides tienen tendencia a aumentar de tamaño por acúmulo de sebo, pudiéndose producir la ruptura del quiste. Se recomienda la resección completa del quiste. Los teratomas quísticos difieren de los quistes dermoides en que contienen elulas procedentes de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo). Característicamente son de gran tamaño ya desde el primer año de vida. Pudiendo ser detectado ecográficamente durante el segundo trimestre de gestación. La obstrucción esofágica que producen puede ser causa de polihidramnios en el 20% de los casos.

OItras causas menos frecuentes de masas cervicakles en la infancia pueden consultarse en el artículo de Mohamed K. Badawy. Pediatric Neck Masses . Clinical Pediatric Emergency Medicine 11 (2):73-80, 2010.

Dr. José Uberos Fernández