El crup o laringotraqueobronquitis afecta todos los años a un 3% de la
población infantil de menos de 6 años; con una incidencia máxima entre 1
y 2 años de 60 casos/1000 niños-año. La sintomatología que por regla general comienza de
forma abrupta tiene una duración autolimitada de aproximadamente 48
horas y se relaciona con una infección de la vía aérea superior con
edema de la mucosa laríngea, seguida por necrosis epitelial. El crup es
producido por gran variedad de virus, los mas frecuentes el
parainfluenzae tipo 1 y 3, influenzae A y B, adenovirus, virus
respiratorio sincitial y Mycoplasma pneumoniae.
Las manifestaciones clínicas incluyen la existencia de tos, ronquera,
estridor inspiratorio con utilización de la musculatura respiratoria
accesoria. Puede ocurrir fiebre. El empeoramiento de la dificultad
respiratoria origina irritabilidad, fatiga y cianosis.
Los síntomas sugerentes de crup deben plantearnos también otros
diagnósticos alternativos. En ocasiones la traqueitis bacteriana es
difícil de diferenciar del crup de origen viral, máxime cuando en
ocasiones puede ser secundaria a sobreinfección bacteriana tras un crup
viral; diversos patógenos bacterianos se han implicado en este proceso:
Estreptococo del grupo A, Moraxella catharralis, Estafilococo aureus,
Estreptococo pneumoniae y Haemophilus influenzae.
En un niño con fiebre
alta, aspecto tóxico y escasa respuesta al tratamiento con adrenalina
nebulizada debe sospecharse una traqueitis bacteriana como diagnóstico y
recibir tratamiento con antibioterapia IV y monitorización de la función
respiratoria. Otro diagnóstico alternativo, infrecuente desde la
introducción de la vacuna frente al Haemophilus influenzae tipo B, es la
epiglotitis. La existencia de disfagia, babeo continuo y una posición
semiincorporada para respirar, además de los síntomas propios de crup,
pueden sugerir epiglotitis. Otras causas de estridor menos frecuentes
que deben ser tambien consideradas incluyen: aspiración de cuerpo
extraño, absceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño.
La existencia de sintomatología típica de crup
con buena respuesta al
tratamiento inicial, hacen recomendable no realizar estudios
complementarios de laboratorio o radiografias de tórax de forma
rutinaria; sin embargo, una evolución
clínica atípica puede justificar, tanto la realización de estudios de
laboratorio con la finalidad de aclarar la posible etiología del
proceso, como una radiografía de
cuello en dos proyecciones que puede poner de manifiesto un contorno
traqueal roto o un doble contorno (en los casos de traqueitis
bacteriana); un engrosamiento de la epiglotis o de los pliegues ariepiglóticos
(sugestivo de epiglotitis); o un engrosamiento de partes
blandas en orofaringe posterior (sugerente de absceso retrofaríngeo). En
los casos con clínica mas severa la pulsioximetria continua puede estar
justificada.
Para la valoración de la severidad del crup se propuso en anteriores
artículos (Dexametasona oral en dosis única: Un
tratamiento efectivo de las laringitis agudas en la sala de urgencias)
la puntuación del escore de Taussig. Sin embargo, diversas asociaciones
médicas pediátricas entre ellas la Alberta Medical Association (Canada),
proponen la realización del escore de crup de Westley modificado (Westley
C, Cotton E, Brooks J. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the
treatment of croup. Am J Dis Child. 1978;132:484–487). Esta escala de
puntuación clasifica los crup en 4 categorías de severidad creciente:
| Nivel de severidad | Características |
Puntuación
(Westley)
|
| Leve | Tos ronca ocasional No estridor en reposo No tiraje intercostal ni suncostal |
0-2
|
| Moderado | Tos ronca frecuente Estridor audible en reposo Tiraje supraesternal y esternal Poco/Ausencia de distress o agitación |
3-5
|
| Severo | Tos ronca frecuente Retracciones torácicas inspiratorias importantes y ocasionalmente estridor espiratorio Distres y agitación significativos |
6-11
|
| Fallo respiratorio inminente | Tos ronca, menos
prominente Estridor audible en reposo, no marcado Tiraje supraesternal poco marcado Letargia Cianosis |
12-17
|
El esquema terapéutico de estos pacientes comienza por la administración
de aire humidificado, que en los casos de crup leve puede ser suficiente
en opinión de algunos autores. Sin embargo, las evidencias existentes
hasta el momento no apoyan esta práctica clínica, no se ha demostrado
mejoría en la escala de severidad en los niños tratados con aire
ambiente humidificado. La administración de heliox en niños con
crup severo puede ser beneficiosa desde el punto de vista teórico, al
disminuir la densidad del aire inspirado y en consecuencia las
turbulencias; no obstante hasta el presente existen escasas evidencias
que apoyen su uso en esta patología.
No existen ensayos clínicos controlados que apoyen el uso de analgésicos
y antipiréticos en el crup. Sin embargo, la lógica nos induce a pensar
que la reducción de la fiebre y la mejora del estado general del
paciente deben tener su repercusión en la evolución clínica del
paciente. Tampoco existen ensayos clínicos que demuestren beneficios
razonables de la medicación antitusígena y descongestiva en el crup. Por
otro lado, el tratamiento antibiótico empírico no parece razonable de
entrada, dado que la etiología (salvo en los casos de traqueitis
bacteriana, de baja frecuencia, <1/1000 casos) es viral. Tampoco existen
ensayos clínicos controlados que apoyen el tratamiento con
β2-adrenérgicos selectivos en el
crup, aunque desde un planteamiento fisiopatológico no parece razonable
proponer su uso. Sin embargo, la adrenalina si que ha sido usada y
estudiada en el crup; diversos ensayos clínicos han demostrado mejoría
en los escores de puntuación de crup a los 10-30 minutos de su uso, esta
mejoría suele mantenerse al menos durante la hora siguiente, pero es
recomendable mantener una observación estrecha en las 2 horas
siguientes, diversos estudios observacionales demuestran que si
transcurrido este tiempo no se empeora en la escala de severidad del
crup, generalmente esta no tiene lugar, por lo que el paciente puede ser
remitido a su domicilio con ciertas garantías. Las dosis
utilizadas en la mayoría de los casos han sido de 0.5 ml de adrenalina
racémica (2.5%) o 5 ml de adrenalina al 1:1000 nebulizadas. Los
beneficios del tratamiento con corticoides ya fue tratado en el artículo
Dexametasona oral en dosis única: Un
tratamiento efectivo de las laringitis agudas en la sala de urgencias,
así que no vamos a volver incidir en este aspecto. Una pauta de
actuación según la severidad del crup es la que recomiendan C. L.
Bjornson and D. W. Johnson.
Croup-treatment
update. Pediatr.Emerg.Care 21 (12):863-870, 2005; y que se reproduce
en la figura 1.
El tratamiento del crup comienza
clásicamente con la administración de aire humidificado, seguido por la
administración de corticoides orales, nebulizados o intravenosos, o en
algunos casos adrenalina nebulizada. Teóricamente la administración de
aire humidificado origina una mayor fluidez de las secreciones y
reducción de edema. Sin embargo, algunos autores han puesto en duda la
utilidad de la humidificación ambiental en el crup, aduciendo que el
tamaño de las partículas generadas por los humidificadores no es óptima
para su deposición en la laringe, y en experimentación animal, la
respiración de aire seco o aire húmedo no modifica el edema laríngeo
inducido experimentalmente.
Estos hechos esta haciendo que en algunos
países el uso de aire humidificado en el tratamiento del crup este
siendo abandonado, y para arrojar algo de luz sobre este hecho M. Moore
and P. Little.
Humidified air inhalation for treating croup: a
systematic review and meta-analysis. Fam.Pract., 2007;
publican esta revisión sistemática donde se seleccionan tres estudios
con una calidad metodológica suficiente, donde al margen de la
administración de dexametasona o adrenalina se administra aire
humidificado. Estos autores observan la ausencia de beneficios en la
administración de aire humidificado en el crup moderado, por lo que no
existen en el momento actual argumentos para continuar recomendando la
humidificación del aire como medida habitual de tratamiento.
Dr. José Uberos Fernández
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