Complicaciones de las sinusitis en niños y su manejo

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 18 de Febrero de 2010)

La sinusitis puede ser origen de complicaciones locales o sistémicas. Las estructuras mas frecuentemente implicadas incluyen órbita, cuello, encéfalo y nariz. Las complicaciones locales se relacionan con la presencia de celulitis orbital, absceso subperióstico y absceso orbital. Las complicaciones intracraneales incluyen empiema subdural y meningitis, osteomielitis facial y trombosis del seno cavernoso y vena cortical.

La órbita es susceptible a la infección desde los senos paranasales, esta circunstancia es mas frecuente en niños debido a la delgadez de las paredes óseas contiguas, la mayor porosidad de los huesos y suturas óseas que permanecen abiertas. La sinusitis es responsable de hasta el 75% de los casos de celulitis orbital, otras causas que deben completar el diagnóstico diferencial incluyen dacriocistitis, infecciones dermatológicas faciales, traumatismos, causas yatrógenas y tumores. Deberían incluirse además el diagnóstico diferencial con procesos bacteriémicos debidos a St. pneumoniae y H. influenzae. La órbita esta separa de las celdas etmoidales y maxilares por una lámina ósea fina, la lámina papirácea que puede ser traspasada sin dificultad en casos de infecciones localizadas en los senos. Las complicaciones de la órbita han sido categorizadas por Chandler y cols. en 5 estadios:

1. Edema inflamatorio y celulitis preseptal. Se aprecia edema y eritema de los párpados, pero no existe proptosis y los movimientos oculares extrínsecos están conservados.
2. Celulitis orbitaria. Incluye diferentes grados de inflamación y celulitis con proptosis, quemosis y limitación de los movimientos extraoculares.
3. Absceso subperióstico. Se aprecia abscesos que puede afectar el periostio de los huesos frontal, etmoidal  y maxilar. Si los abscesos se confinan al plano subperióstico la visión se conserva.
4. Absceso orbitario. Representa el acumulo de pus en los tejidos blandos de la órbita. Existe quemosis, oftalmoplejia completa (afectación de los pares craneales II, III, IV, V y VI) y pérdida visual que se atribuye a un aumento de presión en la órbita, que origina oclusión de la arteria retiniana o neuritis óptica.
5. Trombosis del seno cavernoso. Esta complicación se debe sugerir ante la presencia de ptosis, dolor orbitario, pérdida severa de la agudeza visual, postración hipoestesia, parestesia de los territorios dependientes de los pares VI y VII. 

Los patógenos mas frecuentemente aislados en las celulitis complicadas y abscesos orbitarios coinciden en su mayoría, con la flora responsable de la sinusitis. Incluyen S. Pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacterias anaerobias (Fusobacterium Peptostreptococos). I. Brook. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int.J Pediatr Otorhinolaryngol. 73 (9):1183-1186, 2009; evalúan 18 aspirados de senos maxilares infectados, relacionados en un número importante de casos con infecciones odontogénicas. Las bacteria aisladas con mayor frecuencia fueron S. aureus 50-70%, Streptococus spp (20%) y bacilos anaerobios gramnegativos (Porphyromonas y Fusobacterium).

El tratamiento incluye tratamiento antibiótico agresivo desde los estadios mas iniciales para evitar la progresión de la infección. La realización de pruebas de imagen (TC) en caso de sospecha de afectación postseptal esta justificada. Los pacientes con celulitis en estadio I de Chandler pueden ser tratados exclusivamente con antibióticos, de elección cefuroxima acetilo y amoxicilina clavulánico; puede valorarse la adicción de metronidazol o clindamicina para cubrir la flora anaerobia. Estadios mas avanzados pueden requerir drenaje y limpieza quirúrgica de la zona.

Las complicaciones intracraneales son infrecuentes aunque se han descrito en hasta un 4% de los pacientes con sinusitis aguda o crónica. Estas complicaciones pueden originarse por extensión retrógrada de una tromboflebitis o áreas de osteomielitis necrótica en la pared posterior del seno frontal. Los casos con absceso cerebral confirmado requieren drenaje y tratamiento antibiótico durante 8 semanas.

Dr. José Uberos Fernández