Diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares del cuello

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 24 de Marzo de 2009)

La existencia de masas palpables en el cuello es un hallazgo clínico frecuente. Para su diagnóstico son importantes tanto una meticulosa anamnesis como la confirmación anatómica de su localización y de su naturaleza sólida o quística; ya que la mayoría de las lesiones quísticas en el niño son de tipo congénito. En el diagnóstico diferencial de las masas en el cuello se deben considerar siempre la edad del paciente y la localización de la lesión. En K. T. Wong, Y. Y. Lee, A. D. King, and A. T. Ahuja. Imaging of cystic or cyst-like neck masses. Clin.Radiol. 63 (6):613-622, 2008; se revisan los aspectos mas destacables en el diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares del cuello.
 

Localización submentoniana. En esta localización habitualmente se identifican dos lesiones: el quiste dermoide y la ránula.

1, Quiste dermoide. Es el mas frecuente de los teratomas de cabeza y cuello. Histológicamente en esta localización se caracteriza por contener 2 líneas celulares germinativas. Se localiza en el suelo de la lengua en la profundidad de los músculos milohioideos. La secreción sebácea que se origina en su interior produce un lento crecimiento de la lesión. Ecodráficamente se puede confirmar su naturaleza quística, aunque por la presencia de material celular en el seno del quiste se puede identificar una naturaleza seudoquística. La presencia de material óseo y cartilaginoso en su seno puede ser causa de una ecogenicidad variable.

2. Ránula. Es una retención quística de moco resultado de la obstrucción de las glándulas salivares o de sus conductos. Existen dos formas, la ránula simple que invariablemente implica a la glándula salivar sublingual; se puede identificar en este caso un nódulo en la profundidad del suelo e la lengua; histologicamente se trata de un quiste rodeado de una línea celular epitelial. La ránula complicada, supone la evolución de una ránula simple con ruptura y extensión del material mucinoso en el intersticio de los músculos milohioideos. Por ecografía la ránula se muestra siempre como una lesión unilocular, de paredes bien definidas, en localización submentoniana, anatómicamente relacionada con la glándula sublingual.

  Región media del cuello. En esta localización deben considerarse como posibilidades diagnósticas el quiste tirogloso, tiroiditis supurativa aguda y el quiste tiroideo y quiste tímico.

1. Quiste tirogloso. En la 3ª-4ª semana de vida fetal el primordio de tiroides desciende desde la base del cuello a la región media y anterior del cuello a través del conducto tirogloso que involuciona en la 8ª semana de vida. Su persistencia, en su totalidad o de una porción de él se relaciona con patologías como son el tiroides ectópico o el quiste tirogloso. Hasta un 65% de los quistes tiroglosos son de localización infrahioideos, el resto pueden ocurrir a nivel de hioides o son suprahioideos. Las lesiones habitualmente se presentan como una lesión no dolorosa en línea media de cuello, que puede infectarse y fistulizar en piel. La ecografía nos descubre una lesión quística con ecos internos muy heterogéneos, probablemente por los repetidos episodios infecciosos y hemorrágicos de su interior. En la población adulta un 1% de los quistes tiroglosos pueden evolucionar a carcinoma papilar de tiroides.

2. Tiroiditis supurativa aguda. Tiene un predominio en el lóbulo izquierdo y se asocia frecuentemente con alguna anomalía del 4º arco braquial. Se presenta con dolor, inflamación a nivel tiroideo, fiebre y odinofagia. La infección habitualmente se inicia en los tejidos blandos peritiroideos. La ecografía permite diferenciar los abscesos tanto extra como intratiroideos.

3. Quistes tiroideos. Aunque infrecuentes, estas lesiones pueden ser consecuencia de una hemorragia o degeneración de una lesión hiperplásica. La presencia de múltiples quistes en la ecografía debe hacernos sospechar la presencia de un tiroides multinodular.

4. Quistes timicos. Al igual que ocurria con la glándula tiroides, el timo completa la migración hacia el mediastino superior a través del conducto timofaríngeo, que involuciona en la 7ª-8ª semana de gestación. La persistencia de restos de este conducto se manifiesta como lesiones quísticas que pueden mantener alguna conexión con el timo localizado en mediastino.

Región submandibular. A este nivel se pueden identificar abscesos, quistes de segundo arco braquial, ránula complicada, nódulos metastásicos de tipo linfático.

1. Abscesos. Generalmente son secundarios a una adenopatía que se hace supurativa, una infección de una glándula salivar, un absceso de origen dentario o una osteomielitis. El examen ecográfico permite además de identificar la lesión, comprobar el compromiso carotídeo o la existencia de una trombosis venosa.

2. Quistes de segundo arco braquial. Típicamente estas lesiones se presentan como una lesión quística en el ángulo de la mandibula, localizadas de forma superficial sobre la arteria carótida común y vena yugular interna, posterior a la glándula submandibular y entre los márgenes medio y anterior del músculo esternocleidomastoideo.

Región parotídea. Podemos localizar a este nivel masas extraglandulares derivadas del primer arco braquial, masas intraglandulares como el tumor de Warthin, quistes adquiridos de la glándula parotídea y lesiones vasculares del tipo de aneurismas y malformaciones arteriovenosas.

1. Quistes de primer arco braquial. Se pueden asociar con lesiones del hueso temporal. La ecografia nos puede mostrar una lesión quística heterogénea por las sucesivas sobreinfecciones. La clave para su diagnóstico esta en su localización en las proximidades de la glándula parótida.

2. Tumor de Warthin. Es un tumor benigno de la glándula parótida que comprende el 6-10% de los tumores parotideos. Se trata de una lesión bien circunscrita en el interior de la parótida con ecos heterogeneos que indican la presencia de múltiples septos.

Masas quísticas en la cadena cervical. Se incluyen los metastásis linfáticas nódulo-quísticas, las malformaciones venosas y los abscesos.

1. Metástasis linfáticas nódulo-quisticas. Las metastasis en la cadena linfática suelen ser resultado de carcinoma de células escamosas en cabeza y cuello, carcinoma papilar de tiroides. La ecografía suele distinguir una lesión hipoecoica con un componente sólido de localización excéntrica.

2. Malformaciones vasculares. El 15% de las malformaciones venosas ocurren en cabeza y cuello; de forma mas frecuente a nivel del músculo masetero.

Triángulo posterior. A este nivel se pueden diagnosticar linfangiomas, malformaciones vasculares venosas y linfadenitis tuberculosa.

Dr. José Uberos Fernández