Sinusitis. Recordando las bases

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Abril de 2006)

   Recuerdo anatómico.

Se definen los senos paranasales como expansiones de la cavidad de las fosas nasales en los huesos craneales que las limitan.  Podemos dividirlos en 2 grupos:

1. Anteriores:

• Seno maxilar.
• Celdas etmoidales anteriores.
• Seno frontal.

2. Posteriores:

• Celdas etmoidales posteriores.
• Seno esfenoidal.

Los senos paranasales anteriores drenan en el meato medio, y su inflamación produce una sinusitis anterior, mientras que los posteriores drenan en el meato superior, y su inflamación ocasiona una sinusitis posterior.

Seno maxilar.

Es el de mayor tamaño (15 ml aprox.) y el que más frecuentemente presenta patología. La apertura del orificio de drenaje es antigravitatoria, lo que propicia su patología (sinusitis). El techo del seno es el suelo de la órbita, la pared interna es la externa de la fosa nasal, la anterior contiene el agujero infraorbitario, la posterior separa el seno de la fosa pterigopalatina, por donde discurre la arteria maxilar, ramas del trigémino y el ganglio pterigopalatino.  El suelo está en relación con los alveolos dentarios (sinusitis dentógenas).

Seno frontal.

Con capacidad variable, de 4 a 7 ml.  Asimétricos. Pueden presentar tabicaciones, que favorecen las infecciones.  Desemboca en el meato medio, en el infundíbulo del hiato semilunar. Su suelo forma parte del techo de la órbita y la pared posterior forma parte de la fosa craneal anterior.  Puede dar complicaciones orbitarias si se infecta.

Laberinto, seno o celdillas etmoidales.

Son cavidades neumáticas (6-10, con volumen de 2-3 ml.) desarrolladas en las masas laterales del etmoides.  Son una vía de abordaje para la hipófisis.  Por arriba limitan con la fosa craneal anterior, lateralmente están separadas de la órbita por la lámina papirácea.  Es importante recordar que el etmoides presenta relaciones con el endocráneo.

Seno esfenoidal.

Es el más posterior.  Se sitúa en el cuerpo del esfenoides.  Su pared superior limita con la fosa cerebral media y anterior.  En vecindad se sitúan el quiasma y los agujeros ópticos.  En su techo se sitúa la silla turca con la hipófisis, y ésta es la vía de abordaje neuroquirúrgica durante la hipofisectomía.  La pared lateral del seno se relaciona con el seno cavernoso y por tanto con la arteria carótida interna, y con el II, III, IV, V y VI pares craneales.  El suelo es el techo de la faringe y de las coanas. La infección de ese seno puede originar una trombosis con alta mortalidad.

SINUSITIS.

Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una afección frecuente, aunque generalmente banal, y con frecuencia son una extensión de la patología de las fosas nasales.  Aproximadamente un 5 % de la población padece en algún momento una sinusitis crónica.

El seno más afecto es el maxilar, seguido del etmoides, frontal y esfenoidal: Durante el periodo pediátrico los senos mas afectados son los etmoidales.

Se llama polisinusitis a la afección de varios senos paranasales, y pansinusitis a la afección de todos ellos, ya sea uni o bilateral.

Patogenia.

El mecanismo patogénico más frecuente es la infección propagada desde las fosas nasales hasta uno o varios senos. Otras vías de producción son: la propagación de seno a seno, desde la pared ósea y vecindad (diente), por vía hematógena, o un asiento inicial en fosas y/o senos.

El agente causal es generalmente un virus, neumococo, Haemophilus, estreptococo, estafilococo, E. coli, anaerobios, infecciones mixtas u hongos.

Su evolución depende de factores inmunológicos, virulencia del germen, y/estado de los mecanismos de defensivos del organismo.

Un 10 % de las sinusitis maxilares se deben a afecciones de raíces dentarias, cuyo agente causal suele ser un anaerobio, lo que determina la fetidez característica del exudado (patognomónico) y la evolución crónica.  Sin la supresión de la lesión dentaria, ésta sinusitis no puede curar.

Sinusitis por el baño.  Al penetrar patógenos en nariz y senos durante el baño, por irritación con el cloro o por malformaciones en tramo respiratorio.

Anatomía patológica.

Sinusitis catarral o supurada, también formas mixtas.  Dependiendo de la duración del proceso pueden ser agudas, subagudas o crónicas.

El proceso de curación depende de la funcionalidad del ostium de drenaje para la evacuación. Si no es permeable se favorece la cronicidad, con una serie de formas: esclerótica-fibrosa, folicular o quística.

Los senos pueden afectarse en diferentes combinaciones, entre ellas, las más frecuentes son:

• Maxilar y etmoidal anterior.
• Frontal y etmoidal anterior.
• Esfenoidal y etmoidal posterior.

Clínica.

• Cafalalgia y cefaleas. Se caracterizan por aumentar al agacharse, realizar esfuerzos, toser, etc., es decir, cuando aumenta la presión den los  senos paranasales.  En sinusitis esfenoidal es frecuente la cefalea occipital.
• Dolor sinusal. Por irritación de ramas del V par.  Espontáneo o provocado. Aumenta a la presión.  Muesta variaciones horarias (aumenta al mediodía).  Más leve en procesos crónicos, lancinante o pulsátil en los agudos.  Localización según el seno afecto.
• Rinorrea. Por drenaje a través del ostium.  No suele ocurrir en la forma catarral o serosa, sí en la purulenta. 
• Oclusión nasal. Alterna o permanente.
• Alteraciones del olfato. Hiposmia o anosmia en sinusitis crónica.  Cacosmia en empiema dentógeno. 
• Eccema del vestíbulo nasal y/o conjuntivitis.  Sobre todo en niños al tocarse.
• Faringitis, laringitis.
• Participación de las vías respiratorias profundas, con tos, disfonía y/o bronquitis, por diseminación por las corrientes de moco.
• Síntomas generales.
  • Agudos: Fiebre, mal estado general, inapetencia, alt. hematológicas etc.
  • Crónicos: Astenia, cansancio, alt. psíquicas eventuales (conducta depresiva).

Criterios especiales en sinusitis maxilar.

• Síntomas de la sinusitis maxilar aguda.Casi siempre fuertes dolores en la región media de la cara y en su mitad homolateral, hiperestesia de la piel de la cara; a menudo dolor y sensación de plenitud, dolor a la percusión y a la presión. Tumefacción de los cornetes homolaterales (exudado purulento y pus en el meato medio y en el suelo de la fosa nasal).
• Síntomas de la sinusitis maxilar crónica. A menudo escasos dolor, más bien sensación de dolor a la presión, obstrucción nasal crónica homolateral y exudado mucoso o purulento (catarro unilateral).  Neuralgia del trigémino infraorbitario, alteraciones olfatorias (cacosmia), eventual hedor nasal, rinitis crónica e hiperplasia del cornete.  Hebras de exudado, eventualmente pólipos.

Diagnóstico.

• Historia clínica.
• Exploración física. Inspección y palpación de zonas dolorosas, como el punto de Grumwall, de presión sobre el ángulo interno del ojo, con dolor en sinusitis etmoidales anteriores.
• Rinoscopia.  Con secreión mucopurulenta en cornete inferior desde meato medio y halo de enrrojecimiento sobre el cornete medio, que es el rodete de Kauffman.  En la rinoscopia posterior se ve moco-pus a nivel de la cola del cornete inferior.
• Exploración de la cavidad bucal por si existen fístulas que comuniquen con el seno, causadas por extracciones dentarias.  El enfermo lo pone de manifiesto por la aparición de secreción mucopurulenta por la fístula.
• Cateterización  y punción del seno.  Para ver la permeabilidad del ostium.
• Radiología.  Para saber si los senos son normales se compara su densidad con la de la órbita, si las densidades son iguales, los senos son normales. En la sinusitis aguda catarral o periodo inicial aparece un nivel. La condensación en el seno es patológica, y puede corresponder a una sinusitis aguda purulenta, poliposis etc. La rarefacción ósea indica osteoporosis. En hipertrofia de la mucosa, la pared ósea es normal, pero la aireación de la cavidad está disminuida. En las formas polipoideas las prolongaciones polipoideas no se rellenan de contraste. La ortopantomografía se usa para ver el suelo del seno y todas las estructuras dentarias.
• Diafanoscopia.  De escasa utilidad.  Sólo útil para comparar bilateralmente.

Tratamiento conservador

En sinusitis aguda. Instilación de gotas nasales vasoconstrictoras varias veces al día, especialmente descongestión de los ostia sinusales. Tratamiento antibiótico durante 7-10 días. Cuando las medidas antes citadas no consiguen la mejoría en el curso de una semana, se hace punción y lavado sinusal. Según la evolución se administran antibióticos vía general.

En sinusitis crónica. Intentar lavados, especialmente en el niño y en ciertas circunstancias. Antibióticos. Si no se obtiene un resultado satisfactorio, debe recurrirse al tratamiento quirúrgico.  Cuando existen componentes alérgicos, combinar las medidas mencionadas para la sinusitis aguda y subaguda con el tratamiento antialérgico, además de la balneoterapia y climatoterapia de apoyo.

Tratamiento quirúrgico.

• Operación radial de los senos paranasales de Caldwell-Luc.
• Abertura del seno maxilar según técnica transnasal de Claoué.

Sinusitis etmoidal.

Síntomas de la etmoiditis aguda. A menudo sensación de presión y de plenitud entre los ojos y a nivel de la raíz nasal o en la región temporal; rara vez dolor intenso. Alteraciones olfatorias, obstrucción nasal y aumento de la exudación. Tumefaccción de los cornetes, especialmente del medio, en el lado enfermo. Colecciones purulentas procedentes del meato medio o del superior.

Síntomas de la etmoiditis crónica. Diagnóstico a menudo difícil, pues frecuentemente la sintomatología es poco característica: catarro crónico (unilateal), cansancio, también puede desencadenarse una sensación de globo.  Acumulación de exudados, tumefacción de la mucosa en el meato medio, poliposis nasal, hiposmia o anosmia. 

Tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico. Con abordaje transnasal, transmaxilar o por vía externa.

 

Sinusitis frontal.

Síntomas de la sinusitis frontal aguda: Casi siempre dolor frontal y cefaleas intensas, dolor a la presión y a la percusión en la frente, también sobre el punto de emergencia del nervio supraorbitario.  Colección de exudados mucosos o purulentos en la región del meato medio (en su porción anterior).  Mucosa del meato medio a menudo tumefacta, edematosa o enrojecida.

Síntomas  de la sinusitis frontal crónica.  A menudo sólo discreto dolor a la presión en la región frontal, sensibilidad dolorosa del nervio supraorbitario a la presión, catarro crónico unilateral, con posible hiposmia o cacosmia.  Los senos frontales de gran tamaño o muy desarrollados presentan con mayor frecuencia inflamaciones crónicas.  Se forman pólipos con relativa frecuencia en el seno frontal enfermo y desde aquí ara vez se exteriorizan en la fosa nasal.

Tratamiento conservador. 

Tratamiento quirúrgico.  Operación de los senos frontales con punción o trepanopunción de Beck (Kümmel), método de Jannsen-Ritter, método de Killian, método de Riedel, método osteoplástico.

 

Sinusitis esfenoidal.

Los síntomas son casi siempre poco característicos: dolor espontáneo o dolor a la presión en el vértice, que irradia a occipucio y a regiones temporales. También posibles dolores orbitarios profundos.  Casi nunca obstrucción nasal o  exudado en la faringe.  Casi siempre hay exudados purulentos en la pared posterior de la faringe.

Tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico. Vía transetmoidal, es la que se usa con mayor frecuencia. Vía transeptal: En caso de pansinusitis.

Con sintomatología combinada, eventualmente bilateral. Diagnóstico por radiología.

Se intenta el tratamiento conservador en las formas agudas, pero cuando no se logra la curación o la evolución se prolonga y/o la sintomatología es grave, se aplican métodos quirúrgicos, a veces de forma bilateral.

    Complicaciones de las sinusitis.

Son procesos que se derivan de una sinusitis aguda o crónica y que atraviesa los límites de la misma. Pueden ser:

1.- Extracraneales.  Son las más frecuentes:

• Oculoorbitarias.   
• Oseas.

2.- Intracraneales. 

• Vasculares.  
• Meningoencefálicas.

Antes eran muy frecuentes y con frecuencia eran mortales, lo que ha disminuido con el uso de antibióticos. Suelen obedecer a procesos agudos o crónicos con periodos de agudización.

La frecuencia de afectación es primero del frontal, seguido de etmoidal. maxilar y esfenoidal, en este orden.  Generalmente se dan en personas jóvenes y se producen aprovechando la delgadez de los huesos, las fisuras fisiológicas de los huesos de la cara, las anastomosis a nivel facial entre el sistema venoso dependiente de la yugular interna y de la facial (yugular externa).

Compliaciones extracraneales.

• Oculoorbitarias.  Se producen cuando el contenido del seno alcanza la órbita, lo cual se puede producir  a partir de cualquiera de los senos.  Una vez alcanzada la órbita, los síntomas son similares en todos los casos.
  Patogenia. Una sinusitis aguda purulenta corroe la pared ósea o se introduce por los poros alcanzando el tabique nasal y originando una periostitis.  El periostio del tabique es muy laxo y con frecuencia se forma un absceso entre el hueso y el periostio, que termina con una celulitis orbitaria, que es una infección aguda de las estructura blandas de la órbita.
  En el periodo inicial el cuadro se caracteriza por un edema orbitario.
  Seno frontal.  Se inicia con edema de las regiones superiores de la órbita (párpado superior), acompañado de dolor difuso, áreas de congestión vascular, e incluso petequias o equímosis en la conjuntiva.
  Seno maxilar.  El edema afecta al párpado inferior.
  Seno etmoidal.  El proceso es  más intenso en la región interna de la órbita, afectando a ambos párpados.
  Los síntomas se pueden agrupar: 
  • Por las alteraciones inflamatorias de la órbita, alteraciones mecánicas del globo ocular, inflamación e infección del globo ocular, y neuritis retrobulbar.
  • Por la inflamación de la órbita se produce edema o tumefacción, conjuntivitis, afectación del saco lacrimal, dolor espontáneo y a la presión, fistulización al exterior, sobre todo desde el seno frontal.
  • Por la alteraciones mecánicas del globo ocular se produce diplopía, imposibilidad de realizar ciertos movimientos oculares, y exoftalmos.
  • Por la inflamación/infección del globo ocular se produce iritis o iridocitis.
  • La neuritis retrobulbar es un proceso muy frecuente que obedece a procesos inflamatorios infecciosos que afectan a la porción central del nervio óptico con pérdida de la visión central de la retina.  Siempre se hace coincidir con esfenoiditis, aunque no siempre está afecto este seno.  Las neuritis retrobulbares muy frecuentemente están asociadas a sinusitis posteriores.
  En general, las complicaciones orbitartias son relativamente frecuentes, y parten preferentemente de las celdas etmoidales y del seno frontal, rara vez del seno maxilar.  Según la extensión de las alteraciones patológicas distinguimos:
  • Edema de órbita, que aparece como inflamación colateral acompañante (párpado) o como edema inflamatorio. Es mucho más frecuente en el niño que en el adulto.  Con síntomas de párpados más o menos inflamados, tumefactos y empastado.  Pueden desaparecer los síntomas con tratamiento conservador  y antibióticos, sobre todo en niños.
  • Periostitits de la órbita. Constituye el primer estadio, con seguridad destructivo, de una complicación orbitaria, puesto que en este caso se ha producido una verdadera irrupción de pus a través de la pared ósea de la órbita (empiema periorbitario).  Se presenta con tumefacción palpebral, dolor a la presión, circunscrito sobre el hueso, casi siempre a nivel del ángulo interno del ojo.  El tratamiento debe ser quirúrgico inmediato, con saneamiento del seno, punto de partida  de la complicación. 
  • Absceso superióstico (con edema periorbitario).  Con edema palpebral, dolor, desplazamiento del globo ocular (casi siempre hacia fuera y hacia abajo) y, rara vez, protusión ocular, más rara vez enoftalmos, dependiendo del punto de irrupción.  Posible quemosis. El tratamiento incluye la inmediata descompresión quirúrgica de los senos paranasales y el drenaje del abseceso subperióstico.
  • Flemón de la órbita.  Es un peligro grave e inmediato para el ojo.  Se manifiesta con intenso edema, coloración violácea del párpado, quemosis, protusión ocular y rápido empeoramiento de la visión.  Hay dolor intenso que aumenta con la presión sobre el globo ocular y con los movimientos del mismo.  Hay disminución de la movilidad ocular, incluso por participación en el proceso inflamatorio de los músculos oculares y sus nervios, para finalizar con una rigidez ocular completa.  Hay dilatación de las venas retinianas, papilitis y tumefacción papilar, con eventual panoftalmía y posible extensión endocraneal secundaria (seno cavernoso). 
  • El síndrome del vértice de la órbita indica la existencia de un proceso patológico que afecta los nervios y vasos que penetran en ella a través del formen óptico y por la fisura orbitalis inferior.  Se caracteriza por disminución de la agudeza visual, ptosis parpebral, diplopia, dolores temporoparietales intensos, exoftalmia, compresión de pares craneales II, III, IV, V y VI.  Es debido a traumatismos, neoplasias, sinusitis etmoidal y/o esfenoidal.  Su tratamiento es la limpieza quirúrgica de la órbita de forma inmediata, por el peligro de amaurosis.
  • Óseas.
    • Fístula ósea. El empiema sinusal produce osteitis, y la colección purulenta aflora al exterior creándose una fístula.  Es más frecuente en el seno frontal, aunque actualmente es difícil de observar, al deberse a sinusitis no resueltas o resueltas espontáneamente, lo cual es poco frecuente.  El seno maxilar suele dar fístulas a través de las arcadas dentarias. 
    • Osteomielitis de los huesos planos del cráneo.  Es una enfermedad de riesgo vital que puede originarse por propagación de una sinusitis frontal o por metástasis hematógena.  Su evolución es rápida, pues el diploe de la calota carece de barreras anatómicas, y toda infección que penetra en el díploe se propaga por él.  A partir de los espacios esponjosos se puede extender a endocráneo dando complicaciones endocraneales, pero también se puede extender al exterior, dando abscesos subperiósticos. Con frecuencia se trata de jóvenes, en segunda década de la vida. 
      Los síntomas fundamentales son la fiebre elevada, escalofríos, malestar general y decaimiento, cefaleas y obnubilación.  Hay dolor a la presión y a la percusión en la región frontal y en la calota.  Tumefacción de partes blandas, empastamiento en porciones óseas afectas, y síntomas de complicaciones  endocraneales.
    • Osteomielitis  del maxilar superior.  Es poco frecuente y su origen es dentario, rara vez hematógeno o sinusal. También se da como radionecrosis tras irradiación.
      Se manifiesta con tumefacción de la mejilla, dolores en el macizo facial, abscesificación hacia la cavidad oral, seno maxilar y/o hacia el exterior.
      Su tratamiento es la supresión de la causa dentógena, protección antibiótica y extirpación quirúrgica del hueso enfermo.
    • Osteomielitis del maxilar superior en el lactante.  Con tumefacción aguda en la mejilla, signos de infección local, y eventual abscesificación con irrupción en la cavidad oral o al exterior. Casi siempre es debida a la infección del seno maxilar, que aun es muy pequeño.  Su tratamiento son antibióticos a dosis elevadas, incisión de descarga desde el surco gingivolabial y evitar la lesión de los gérmenes dentarios.
  Complicaciones intracraneales.
  • Vasculares.
    • Tromboflebitis del seno cavernoso.  Presenta edema del párpado superior e inferior, alteraciones motoras del globo ocualar, protusión ocular, estasis papilar y alteración creciente de la agudeza visual hasta llegar a la ceguera, quemosis.  Fiebre alta con escalofríos, fiebre alta continua o fiebre regular remitente; cefaleas, pulso variable, alteración progresivamente deterioro de la consciencia, aumento de células y proteínas en LCR, y síntomas generales de sepsis con esplenomegalia y leucocitosis.
      Su patogenia es una propagación a partir del labio superior o de un furúnculo nasal (vena angular), absceso del tabique, supuración del seno esfenoidal con osteomielitis de la vecindad, o petrositis con extensión al seno cavernoso.  Hay que hacer diagnóstico diferencial con el flemón de la órbita, flemones y sepsis dentógneas y amigadalinas, tromboflebitis otógena del seno cavernoso, y diseminación hematógena
      El tratamiento incluye antibióticos y anticoagulantes; en caso avanzados puede requerir descompresión quirúrgica.
  • Meningoencefálicas.
    • Meningitis (rinógena).  Se produce fiebre elevada, hiperestesia, fotofobia, pulso de frecuencia variable, rigidez de nuca, cefalea, vómitos, crisis epilépticas jacksonianas y manifestaciones de irritación motora.  Signos de Kernig, Laségue y Brudzinsky positivos; más tarde opistótono y vientre en tabla.  Hay participación de pares craneales (III y IV).
    • Absceso epidural (paquimeningitis externa).  Con síntomas poco característicos, como temperaturas subfebriles, pesadez de cabeza y/o cefalea, o postración. Casi nunca hay signos de enfermedad que indiquen claramente el proceso local.  El LCR no tiene alteraciones.  El absceso epidural suele descubrirse en el curso de una intervención quirúrgica del seno punto de partida de la complicación.
    • Absceso subdural (paquimeningitis interna purulenta).  Casi siempre se presenta con signos poco característicos, como en el absceso epidural, con cefalea y signos crecientes de una irritación meníngea (pleocitosis de LCR).  Lentamente aparece sintomatología de meningitis y/o absceso cerebral (afectación del sensorio, manifestaciones neurológicas de tipo irritativo y/o deficitario, crisis convulsivas, hemiparesias, etc.). 
    • Absceso rinógeno.  Casi siempre se produce a partir del seno frontal, más rara vez a partir del etmoides y excepcionalmente puede ser de origen hematógeno metastásico.
      Su clínica es pobre, pero se pueden reconocer cuatro estadios evolutivos, como son el inicial, de latencia, manifiesto y terminal.  También hay síntomas generales de hipertensión intracraneal y síntomas de foco.  Son síntomas orientadores del estado general más o menos afectado, fiebre, cefalea terebrante, progresivamente creciente, con sensibilidad dolorosa a la percusión sobre la calota, nauseas, vómitos, bradicardia, posible estasis papilar y anosmia unilateral.  Con alteración del sensorio con somnolencia creciente, disminución de interés por el medio que le rodea, insuficiente capacidad de concentración, enlentecimiento mental progresivo, y alteración psíquica, con bromeo excesivo y euforia exagerada.  Se alteran los pares craneales, sobre todo el I, III y VI.  Puede haber inquietud motora, también puede llegar al coma.

Dr. José Uberos Fernández