(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 7 de septiembre de 2007)
La otitis media
es un término amplio que abarca cualquier infección o inflamación que se
presenta en el oído medio (detrás de la membrana timpánica). Representa
un amplio espectro de enfermedades:
Otitis media
con derrame (OMD): líquido detrás de una membrana timpánica intacta sin
síntomas o signos de otitis media aguda.
Otitis media
aguda (OMA): líquido detrás de la membrana timpánica con síntomas o
signos de una infección aguda.
Otitis media
supurativa crónica (OMSC): secreción persistente de pus a través de una
membrana timpánica perforada durante más de seis semanas.
Los criterios
usados en las definiciones de otitis media aguda son altamente
variables. Dolor de oído (Rosenfeld 2003), el abombamiento de la
membrana timpánica (Karma 1989), y la secreción reciente de pus se
consideran como los datos más fiables.
Según datos europeos la incidencia anual de otitis media aguda es de 270 episodios
por cada 1000 niños. Los costes directos e indirectos de esta enfermedad
es grande, existiendo diferencias en el manejo dependiendo del país a
que nos referimos y las guías de práctica clínica que consultamos.
Existen diferencias en los métodos y criterios diagnósticos utilizados,
otoscopia, otoscopia neumática, timpanometría. En la mayoría de las
guías los antibióticos se recomiendan en lactantes por debajo de los 6
meses de edad, entre los 6-24 meses de edad la indicación de
antibióticos difiere según los países, algunas guías recomiendan
utilizar antibióticos en todos los casos que se acompañen de fiebre,
otorrea o presenci de comorbilidades.
En
Paola Marchisio, Luisa Bellussi, Giuseppe Di Mauro,
Mattia Doria, Giovanni Felisati, Riccardo Longhi, Andrea Novelli,
Annamaria Speciale, Nicola Mansi, and Nicola Principi.
Acute otitis media: From diagnosis to prevention.
Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 74 (11):1209-1216, 2010;
se desarrolla la guía italiana de manejo de la otiitis media aguda. Como
novedad esta guía recoge que el diagnóstico de otitis media aguda es de
certeza si se pueden demostrar la coexitencia de síntomas agudos
recientes, signos de inflamación del tímpano y presencia de efusión
ótica. En cuanto a los medios diagnósticos considera que la otoscopia
neumática es el método mas eficiente. A diferencia de otras guías que no
reconocen la importancia del cerumen en el diagnóstico la guía italiana
reconoce que el conducto auditivo externo debe estar libre de cerumen y
la membrana timpánica visible en su totalidad. En esta guía se recoge
que el tratamiento antibiótico podría ser prescrito en todos los casos
de otitis media aguda bilateral en niños por debajo de los 2 años o con
otorrea, en los demás casos cabe la posibilidad de prescribir
analgésicos y prescribir antibióticos si no se observa mejoría en 72
horas. En los casos leves se recomienda el tratamiento con amoxicilina a
50 mg/Kg/día en 3 dosis, en los casos mas graves se recomienda la
amoxicilina-clavulánico a 80 mg/Kg/día en 3 dosis, como alternativas se
recomiendan la cefpodoxima proxetil a 8 mg/Kg/día en 2 dosis o la
cefuroxima axetilo a 30 mg/Kg/día en 2 dosis. Excluyendo los analgésicos
y antibióticos, el uso de otros tratamientos no se recomienda. En esta
guía se reconoce que el uso de la vacuna neumocócica conjugada puede
reducir el riesgo de otitis media
Otitis media con derrame.
La otitis media secretora se define por la presencia de líquido en
oído
medio sin signos o síntomas de infección local aguda. Se considera una
patología distinta a la otitis media aguda definida por la presencia de
signos y síntomas inflamatorios agudos y presencia de secreción y aire
en oido medio, que ya se trató recientemente en otro artículo:
http://www.sepeap.es/revisiones/orl/otitisaguda.htm.
La
otitis secretora puede ocurrir espontáneamente por una insuficiencia
tubárica o una respuesta inflamatoria secundaria a una otitis media
aguda. Se trata de una patología muy prevalente que puede afectar al 90%
de los niños entre los 6 meses y los 4 años. Aunque su resolución es
generalmente espontánea en los tres meses siguientes, en un 30-40% de
los casos se torna recurrente.
La otitis media recurrente se define habitualmente como la existencia de
tres o mas episodios de otitis media en los últimos 6 meses o 4 o mas
episodios en los últimos 12 meses. Se trata de un proceso de alta prevalencia
en pediatría. En su patogenia se han implicado tanto la inmadurez
inmunológica como una disfunción de la trompa de Eustaquio; de forma que
se favorece el paso de virus o bacterias desde la nasofaringe al oído
medio.
La epidemiología y las resistencias antibióticas detectadas en la otitis
media aguda han cambiado en las últimas décadas. S. I. Pelton.
Acute otitis media in an era of increasing
antimicrobial resistance and universal administration of pneumococcal
conjugate vaccine. Pediatr Infect.Dis.J 21:599-604, 2002, hacen en
este artículo una revisión de los principales cambios comunicados en la
bibliografía internacional en los últimos años.
El artículo de Richard M. Rosenfeld, Larry Culpepper, Karen J. Doyle,
Kenneth M. Grundfast, Alejandro Hoberman, Margaret A. Kenna, Allan S.
Lieberthal, Martin Mahoney, Richard A. Wahl, Charles R. Woods, y Barbara
Yawn.
Clinical practice guideline: Otitis
media with effusion. Otolaryngology Head and Neck Surgery 130
(5):S95-S118, 2004, revisa la guía de actuación en la otitis
secretora, aspectos que vamos a considerar seguidamente. Estas
recomendaciones se recogen también básicamente en la Guía publicada por
la Academia Americana de Pediatría: American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Otitis Media With Effusion. American Academy of Family Physicians.
Otitis Media With Effusion. Pediatrics
113 (5) : 1412-1429. Pediatrics 113 (5):1412-1429, 2004. El objeto
de ambas guías, como el de todas las Guías es evitar la amplia
variabilidad en las actuaciones y valoraciones clínicas de esta
patología.
Sus recomendaciones se pueden resumir de la siguiente
forma:
-
Utilización de otoscopia neumática en todos los casos como método de elección para su valoración (nivel de evidencia A). La membrana timpánica se observa con movilidad disminuida y un nivel hidroaéreo o burbujas en oído medio, todo ello sin signos o síntomas inflamatorios. La sensibilidad de la otoscopia neumática es del 94% y la especificidad del 80%.
-
Timpanometría. Puede ser utilizada para confirmar el diagnóstico de otitis secretora (nivel de evidencia B) cuando los resultados de la otoscopia neumática son poco concluyentes. Se utiliza un estándar de 226 Hz.
-
Los programas de screening en la población de otitis secretora no están indicados en niños sanos y asintomáticos (nivel de evidencia B), las razones de esta afirmación se basan tanto en la alta prevalencia del problema, su resolución espontánea y los escasos beneficios de catalogar una población sobre la que no se va a incidir terapéuticamente con el coste que ello conlleva.
-
Las decisiones terapéuticas se basarán en la duración de la otitis secretora, severidad de los síntoma asociados y lateralidad de la afectación (nivel de evidencia C). Existen una serie de factores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta:
-
Pérdida de audición permanente.
-
Retraso del lenguaje.
-
Trastorno de conducta de rasgos autista.
-
Síndromes con alteraciones craneofaciales.
-
Paladar hendido.
-
Trastorno visual no corregible.
-
Retraso del desarrollo.
-
-
Los pacientes con otitis secretora sin factores de riesgo asociados deben ser evaluados en tres meses después de efectuado el diagnóstico (nivel de evidencia B). Entre el 75-90% de los procesos se resolverán espontáneamente en este tiempo.
-
Las pruebas auditivas se recomiendan cuando las otitis secretora persiste mas de 3 meses o se observan retrasos del lenguaje o del desarrollo en general.
-
La persistencia de otitis secretora es indicación de revisiones cada 3-6 meses hasta la desaparición del proceso, la aparición de trastornos de audición o retrasos del lenguaje, en estos casos se recomienda tratamiento con implantación de tubos de timpanostomía, según las siguientes indicaciones (nivel de evidencia C):
-
Pérdida de audición de mas de 40 db. Si se documenta esta pérdida de audición se recomienda la implantación de tubos de timpanostomía.
-
Pérdida de audición de 21 a 29 db. Repetir exploración en 3-6 meses si la pérdida auditiva se mantiene en este nivel se recomienda implantar tubos de timpanostomía.
-
Pérdida auditiva menor de 20 db. Se recomienda repetir la valoración auditiva en 3-6 meses.
-
-
La derivación de un paciente con otitis secretora a un otorrinolaringólogo, logopeda debería ir acompañada de los datos referentes a la duración del proceso y necesidad de tratamiento quirúrgico; así como del estado de desarrollo mental del niño (nivel de evidencia C).
-
En los pacientes candidatos a someterse a inserción de tubos de timpanostomía, la adenoidectomía no debe practicarse salvo que exista indicación específica: obstrucción nasal o adenoiditis crónica (nivel de evidencia B).
-
No existen evidencias científicas sobre la relación entre patología alérgica y otitis secretora.
Otitis media aguda.
En la década de los 70-80, la otitis media aguda se presentaba como un
primer episodio en el 30% de los niños antes de los 6 meses de edad, el
17% de los niños menores de 1 año tenían tres o mas episodios de otitis
media. El 83% de los niños menores de 3 años tenían al menos un episodio
de otitis media. Entre los factores de riesgo documentados de otitis
media recurrente, la edad, la historia familiar y la ausencia de
alimentación materna se han documentado como los principales factores
relacionados.
La otitis media aguda con perforación
siempre precede a la otitis media aguda recurrente crónica.
Su abordaje terapéutico ha variado
considerablemente en los últimos años, seguidamente se revisan las
evidencias científicas sobre las diferentes estrategias utilizadas y
propuestas por diversos autores: profilaxis antibiótica a largo plazo, adenoidectomía, vacunación frente a St. pneumoniae e implantación de tubos timpánicos de drenaje. Algunos de estos aspectos pueden consultarse en
Otitis media aguda: Reflexiones sobre una guía de práctica clínica.
Block SL, Harrison CJ, Hedrick J, et al. Restricted use
of antibiotic prophylaxis for recurrent acute otitis media in ther era
of penicillin non-susceptible Streptococcus pneumoniae. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2001;61:47–60, publican algunos cambios en la
epidemiología de la otitis media: El 6% de los lactantes menores de 6
meses tienen un primer episodio de otitis media, el 85% de los lactantes
menores de 1 año han tenido un primer episodio de otitis media y un 31%
ha tenido 3 o mas episodios antes del año de edad. El 70% de los
cultivos identifican a St. pneumoniae (26%), H. influenzae no tipable
(23%) y Moraxella catarralis (23%) en los exudados de otitis media de
niños menores de 2 años. Hace 15 años H. influenzae no tipable (40%) y
St. pneumoniae (31%) eran los patógenos mas frecuentes, siendo Moraxella
catarralis identificada sólo en el 8% de los casos. Recientes estudios
han mostrado un incremento de St. pneumoniae resistente a beta-lactámicos,
macrólidos y cotrimoxazol, que ha pasado de ser un 6% en 1996 a un 12.5%
en 2000.
En A. J. Leach and P. S. Morris.
Antibiotics for the prevention of acute and
chronic suppurative otitis media in children.
Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD004401, 2006; se evalúa
la utilidad de los antibióticos administrados 1 o 2 veces al día en las
otitis recurrentes; los autores observan una NNT de 5, es decir hay que
tratar 5 pacientes para evitar un episodio de otitis. Los
antibióticos reducirán la tasa de otitis media aguda a 1,5 episodios
anuales (es decir, los antibióticos prevendrán 1,5 episodios de otitis
media aguda cada 12 meses de tratamiento por niño). En der van, V, M. M.
Rovers, F. W. Albers, E. A. Sanders, and A. G. Schilder.
Effectiveness of trimethoprim/sulfamethoxazole for
children with chronic active otitis media: a randomized,
placebo-controlled trial. Pediatrics 119 (5):897-904, 2007;
se evalúa la efectividad del trimetoprim-sulfametoxazol en la otitis
media secretora. Se observa que tras 6 semanas de tratamiento con
cotrimoxazol en dos dosis diarias, el 28% de los niños tratados, frente
al 53% de los tratados con placebo presentaban signos otomicroscópicos
de otorrea; es decir un NNT de 4. Tras 6-12 semanas de tratamiento con
cotrimoxazol, además de tratamiento tópico con esteroides y antobióticos
en el conducto auditivo se obtuvo una tasa de curaciones del 68% a las
12 semanas.
La revisión sistemática realizada por A.
J. Leach and P. S. Morris, sobre 13 ensayos clínicos de alta calidad que
agrupan un total de 1358 niños demuestra la utilidad del tratamiento
antibiótico a largo plazo en niños con riesgo de sufrir alguna otitis
recurrente. La reducción del riesgo de otitis media tras tratamiento
antibiótico se estimo en un 38%, si bien los efectos a largo plazo
derivados del uso prolongado de tratamiento antibióticos, sobre todo en
lo referente al aumento de resistencias, permanecen inciertos.
Se debe aconsejar a los padres que, en los niños con
riesgo de episodios futuros de otitis media aguda, las pruebas
disponibles indican que los antibióticos administrados una vez o dos
veces al día reducirán la probabilidad de una otitis media aguda
mientras el niño se encuentre bajo tratamiento. Los efectos de los
antibióticos más allá del período de tratamiento son inciertos. Los
beneficios indican que se deben tratar aproximadamente cinco niños para
evitar que un niño experimente uno o más episodios de otitis media aguda
(NNT=5).
Las indicaciones actuales de tratamiento antibiótico de un episodio de
otitis media aguda, a la vista de los cambios en resistencia a antibióticos
comunicados incluyen el aumento de dosis de amoxicilina-clavulánico a
80-90 mg/Kg/dia durante 10 días
Un aspecto que ya ha sido considerado por diversos autores en la
recurrencia de la otitis es que la vacunación frente al neumococo debe
originar un reemplazamiento de la flora bacteriana local por gérmenes
que también intervienen en la patogenia de la otitis recurrente; otro
aspecto no desdeñable es que la otitis recurrente se mantenga por la
permanencia en oído medio de detritus bacterianos y celulares que
perpetúan el proceso inflamatorio local. Esta teoría explicaría porqué
sólo un 7% de los cultivos de la secreción del oído medio son positivos frente
a un 44% de los cultivos de adenoides de estos mismos pacientes.
La mayoría de las guías de práctica clínica
recomiendan el uso de antibióticos en niños por debajo de los 2 años de
edad, por encima de los 2 años no existe consenso al respecto.
En M. M. Rovers, P. Glasziou, C. L.
Appelman, P. Burke, D. P. McCormick, R. A. Damoiseaux, I. Gaboury, P.
Little, and A. W. Hoes.
Antibiotics for acute otitis media: a
meta-analysis with individual patient data. Lancet 368
(9545):1429-1435, 2006; se analiza en 1643 niños de 6 meses a
12 años de edad la utilidad del tratamiento antibiótico en la otitis
media aguda.
Este metaanálisis muestra que el RR de un
curso prolongado de otitis media aguda tras 3-5 días de tratamiento
antibiótico fue de 0.83 (IC 95%: 0.78-0.89). siendo la diferencia de
riesgos de curso prolongado entre el grupo tratado con antibióticos y el
tratado con pacebo de 13%, con un NNT de 7. Como puede observarse en la
Tabla adjunta el tratamiento antibiótico es especialmente útil en
presencia de dolor o fiebre de 3-5 días, especialmente si la edad es
inferior a 2 años y existe otitis media bilateral u otorrea.
El lector puede encontrar información adicional sobre otitis en:
http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/orl/otitis.htm.
En el artículo: J. Harry Baumer.
Comparison
of two otitis media guidelines. Arch Dis Child Educ Pract Ed 89:76-78,
2004, se comparan dos guías de práctica clínica sobre tratamiento de
otitis media. En ambas guías se recoge la recomendación de no utilizar
de forma sistemática tratamiento antibiótico o gotas óticas de aceite.
Sobre otros aspectos como la utilización de tratamientos descongestivos
no hay consenso. El
diagnóstico de otitis media aguda como queda expuesto en las diversas
Guías de práctica clínica (ver
Proceso asistencia integrado. Otitis
media. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.)
se hace bajo las siguientes
premisas:
1. Historia clínica compatible de
inflamación aguda.
2. Signos y síntomas agudos referidos al oido: otorrea, otalgia, tocarse
el pabellón auricular, no descanso nocturno, rechazo de la alimentación
(Nivel III-GradoB). Abombamiento, opacificación, disminución de la
movilidad del tímpano (otoscopia neumática) (Nivel III-Grado B).
Comprobación de niveles hidroaéreos transtimpánicos en oido medio. El
examen otoscópico requiere un instrumento que proporcione una correcta
iluminación, espéculos de goma de tamaño idóneo, eliminación de cerumen
y técnica adecuada (Nivel IV-Grado C).
La indicación de tratamiento antibiótico se establece sobre dos
criterios: edad del paciente y deterioro del estado general lo que
supone, con toda seguridad, el desarrollo de complicaciones.
-
Antibioterapia inicial indicado en niños menores de 2 años o mayores de 2 años con afectación del estado general (fiebre mayor de 39º y otalgia de más de 6 horas, a pesar de la toma de analgésicos) (Nivel Ib- Grado A) . Se indica amoxicilina como fármaco de primera elección (Nivel Ia-Grado A): amoxicilina 40-50 mg/kg/día o 80-90 mg/kg/día, si existe riesgo neumocócico (asistencia a guardería y tratamiento antibiótico en el mes previo a la consulta) durante 10 días (Nivel IV-Grado C) o 5-7 días, si es mayor de 2 años (Nivel Ia-Grado A). Se dará también analgesia con paracetamol 15 mg/kg/dosis/4-6 horas e ibuprofeno 10 mg/kg/dosis. No se recomienda el uso de gotas óticas, nasales, mucolíticos y antihistamínicos (Nivel Ib-Grado A)
-
Vigilancia y analgésicos: paracetamol, ibuprofeno, a dosis habituales. Indicado en mayores de 2 años con poca afectación delestado general (Nivel III-Grado B). No se recomienda el uso de gotas óticas, nasales, mucolíticos ni antihistamínicos (Nivel Ib-Grado A).
Las restricciones del tratamiento
antibiótico parecen incrementar el riesgo de complicaciones del tipo de
la mastoiditis, pera en el metaanálisis de MM Rovers y cols este es de
sólo 2 casos por 100.000 personas-año.
Dr. José Uberos Fernández
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