(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 19 de Noviembre de 2007)
La faringitis es un proceso inflamatorio
agudo de la mucosa faríngea que se caracteriza por dolor de garganta de
intensidad variable. La etiología más frecuente es la vírica (45-60%),
pudiendo ser también bacteriana (15%) y de causa desconocida (25-40%).
La faringitis estreptocócica se caracteriza por dolor faríngeo intenso,
disfagia, fiebre alta, exudado que recubre amígdalas y faringe
posterior, así como por la presencia de adenopatías cervicales
hipersensibles. En ocasiones la semiología de la faringitis
estreptocócica la hace difícil de distinguir de la de etiología vírica.
La mayoría de los autores coinciden en que dada la gravedad de sus
complicaciones potenciales, entre ellas la fiebre reumática, siempre que
exista sospecha de esta etiología debe realizarse tratamiento
antibiótico con penicilina o derivados, y en caso de alergia a los betaláctámicos, eritromicina. De cualquier forma, la decisión sobre si
prescribir antibióticos o no para la faringitis es polémica. Este es un
punto importante porque se trata de una enfermedad muy frecuente, y las
diferencias en la prescripción implican grandes diferencias de costes.
Desde el descubrimiento de la penicilina
y su introducción en clínica la incidencia de fiebre reumática ha ido
disminuyendo progresivamente, este hecho queda suficientemente
documentado en C. Olivier. Rheumatic fever--is it still a problem?
J.Antimicrob.Chemother.
45 Suppl:13-21, 2000; así,
hemos pasado desde los 200 casos por 100.000 habitantes y año en la
mayoría de los países industrializados al principio del siglo XX, a una
incidencia próxima a los 0.5 casos por 100.000 habitantes y año. Además,
la profilaxis que clásicamente se ha venido realizado con penicilina ha
demostrado en un metanálisis publicado por
K. A. Robertson, J. A. Volmink, y B. M.
Mayosi.
Antibiotics for the primary prevention of acute
rheumatic fever: a meta-analysis. BMC.Cardiovasc.Disord. 5
(1):11, 2005;
la conveniencia de la profilaxis antibiótica en general y
de la profilaxis con penicilina en particular. Hasta bien entrada la
década de los 80, la incidencia de fiebre reumática en los países
industrializados fue en progresivo descenso, desde esta fecha hasta
nuestros días, se describe un paulatino aumento que se ha justificado
por cambios en la virulencia de las cepas de Estreptococo de grupo A
circulantes, cambios en la susceptibilidad del huésped y porqué no
decirlo, cambios en la política de utilización de antibióticos, que
desde esa fecha se hace mas restrictiva tras la comprobación de la
creciente resistencia de las bacterias a los antibióticos de uso
habitual; estos aspectos pueden consultarse en
A. C. Steer, M. H. Danchin, y J. R.
Carapetis.
Group A streptococcal infections in children. J
Paediatr.Child Health 43 (4):203-213, 2007.
Históricamente se ha recomendado el cultivo
para evaluar aquellas faringitis que podrían ser subsidiarias de necesitar
tratamiento antibiótico; sin embargo, el cultivo puede tardar de 1 a 2
días, e incrementa el coste del acto médico; en tanto, los métodos de test rápido en
látex incrementan el tiempo de diagnóstico pero disminuyen la sensibilidad
del diagnóstico.
-
Tratar con antibióticos a todos los pacientes con faringitis.
-
No tratar con antibióticos a todos los pacientes con faringitis.
-
Utilizar un test rápido (Látex) y tratar sólo a los pacientes con resultado positivo para estreptococo de grupo A.
-
Realizar un cultivo a todos los pacientes con faringitis y tratar sólo a los pacientes con resultado positivo.
-
Realizar un test rápido a los pacientes con faringitis y tratar a los pacientes con resultado positivo. Realizar un cultivo a los pacientes con resultado negativo en el test rápido y tratar aquellos con resultado positivo.
El
informe de la OMS, World Health Organization.
Rheumatic fever and
rheumatic heart disease .
Anonymous. WHO technical report series 923, 2004. Geneva;
establece que en los grupos de riesgo y en los lugares donde la enfermedad no
puede ser confirmada por cultivo, la estrategia mas costo-efectiva es tratar
todas las faringitis con penicilina. Sin embargo, según las mismas fuentes
esta estrategia no puede ser defendida sin el respaldo de mas estudios. En
el medio hospitalario la actitud mas costo-efectiva consiste en confirmar la
etiología bacteriana con cultivo y tratar.
En
el trabajo de EJ Ehrlich, se observa que la opción mas barata es obviamente
no tratar con antibióticos ninguna faringitis estreptocócica a expensas de
no evitar ningún caso de fiebre reumática. La opción de tratar a todos los
pacientes con faringitis produjo un aumento de las reacciones alérgicas y la
mortalidad. De las opciones que intentan detectar estreptococo del
grupo A
previo al tratamiento en las faringitis aguda, la opción mas coste-efectiva
fue la detección por técnicas rápidas.
En C. B. Del Mar, P. P. Glasziou, and A.
B. Spinks.
Antibiotics for sore throat.
Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD000023, 2006; se
realiza una revisión sistemática sobre la utilidad del tratamiento
antibiótico en la faringitis. Se consideran un total de 58 ensayos
clínicos, de los cuales 27 cumplen con los criterios de elegibilidad que
suponen un total de 12.835 casos de faringitis.
El
tratamiento antibiótico de la faringitis no mostró protección
estadísticamente significativa frente a la complicación de glomerulonefritis
aguda, se comunicó un RR de 0.22 (IC 95%:
0.02 - 2.08). El tratamiento con
antibióticos de la faringitis redujo la frecuencia de fiebre reumática en un
25% sobre la observada en el grupo placebo, el RR comunicado fue de 0.27 (IC
95%: 0.12 a 0.60). Los antibióticos utilizados como tratamiento en la
faringitis redujeron la incidencia de otitis media en un tercio sobre la
observada en el grupo placebo, RR: 0.30 (IC 95%: 0.15-0.58), y amigdalitis
RR: 0.15 (IC 95%: 0.05-0.47), pero no redujeron de forma significativa la
incidencia de sinusitis aguda en un 50%, RR: 0.48 (IC 95%: 0.08-2.76). Se
aprecia una mejoría de los síntomas en los pacientes tratados con
antibióticos
al tercer día de tratamiento, se
establece un NNT de 3.7 en los
pacientes con frotis faríngeo positivo a estreptococo, un NNT de 6.5 para
los pacientes con frotis negativo a estreptococo y un NNT de 14.4 para los
pacientes en los que no se tomo frotis.
Los
autores concluyen que el uso del tratamiento antibiótico en la faringitis
debe ser discrecional en lugar de prohibido u obligatorio.
Dr. José Uberos Fernández
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