Dexametasona oral en dosis única: Un tratamiento efectivo de las laringitis agudas en la sala de urgencias.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 24 de Mayo de 2005)

La laringitis aguda es una patología que afecta al 3% de los niños menores de 6 años, de los que al menos un 3% son hospitalizados y un 1-2% van a requerir intubación traqueal y ventilación asistida. El virus parainfluenzae en especial sus tipos 1 y 2 están implicados en la mayoría de los casos, si bien otros virus como el virus respiratorio sincitial o los adenovirus pueden ser también responsables. Como resultado de la infección viral ocurren inflamación y edema de laringe, tráquea y bronquios. La porción subglótica de la vía aérea es la porción mas estrecha de la vía aérea del niño, que además esta por encima de la cavidad pleural, por lo que las presiones negativas generadas durante los movimientos inspiratorios resultan en estrechamiento mas marcado de esta porción de la vía aérea originándose estridor. Los Dres. Alexander K. C. Leung, James D. Kellner, David W. Johnson en su artículo  titulado Viral croup: A current perspective. J.Pediatr.Healt.Care 18:297-301, 2004, revisan los aspectos por otro lado, ya clásicos del crup viral.

El efecto beneficioso de los corticoides en el tratamiento de la laringitis aguda ha sido establecido por varios ensayos clínicos el primero de ellos publicado en BMJ en 1996 (G. C. Geelhoed, J. Turner, W. B. Macdonald. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 313 (7050):140-142, 1996) comprueba que la dexametasona oral a una dosis baja (0,15 mg/Kg) es mas efectiva que placebo en el crup viral. El segundo artículo publicado en Arch Pediatr Adolesc Med en 2001, por los Dres. J. W. Luria, J. A. Gonzalez-del-Rey, G. A. DiGiulio, C. M. McAneney, J. J. Olson, R. M. Ruddy. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr Adolesc.Med. 155 (12):1340-1345, 2001 compara sobre 264 niños de 6 meses a 6 años con crup una terapia de dexametasona oral o dexametasona nebulizada, comprueban estos autores que la dexametasona oral es mas efectiva que la formulación inhalada.

La novedad del artículo que les comento es que evalua dexametasona en una dosis única para el tratamiento de la laringitis aguda y hace un seguimiento sobre la necesidad de volver a consultar por estridor en las semanas siguientes. Candice L. Bjotnson, Terry P. Klassen, Janielee Williamson, Rollin Brant, Craig Mitton, Amy Plint, Blake Bulloch, Lisa Evered, David W. Johnson. A Randomized Trial of a Single Dose of Oral Dexamethasone for Mild Croup. N.Engl.J.Med. 351 (13):1306-1313, 2004; realizan sobre 720 niños con crup moderado un ensayo clínico aleatorizado administrando dexametasona en solución oral a dosis de 0.6 mg/Kg (máximo 20 mg) en dosis única. La novedad de este artículo es que evalúa la respuesta clínica a los 30 minutos (en la sala de urgencias) y telefónicamente los días 1,2,3, 7 y 21 días mas tarde. La mejoría se determina como disminución total o parcial del estridor. Tras tratamiento se comprueba que la proporción de niños que vuelven a consultar por estridor disminuye en mas del 50%.  En la práctica clínica diaria la valoración clínica inicial y la respuesta al tratamiento se realiza mediante la puntuación del escore de Taussig:

Valoración de Taussig

	0	1	2	3
Estridor	No	Mediano	Moderado	Severo
Retracciones	No	Escasas	Moderadas	Severas
Entrada de aire (ACR)	Normal	¯	¯¯	¯¯¯
Cianosis	No	No	No	Si
Consciencia	Normal	Agitado	Ansioso	Deprimido
Leve < 6 puntos; Moderado: 7-8 puntos; Grave: > 9 puntos.

En años previos se propuso el tratamiento con budesonida nebulizada como terapia alternativa a los corticoides administrados por vía sistémica. A este respecto hay que decir que su efectividad en el tratamiento de las laringitis no es mejor que la dexametasona oral o intramuscular administrada en dosis única. En un ensayo clínico realizado por F. Cetinskaya, B. S. Tüfekci, G. Kutluk. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. International Journal of Pediatrc Otorhinolaryngology 68:453-456, 2003, se comparan dexametasona IM a dosis de 0.6 mg/Kg (máx. 8 mg), dexametasona oral a 0.6 mg/Kg (máx. 8 mg) y budesonida inhalada a dosis de 500 mcg. Estos autores no encuentran diferencias entre los tres tratamientos, que sin embrago son superiores a placebo.

Otra opción terapéutica recomendada para la laringitis de severidad moderada a grave es la adrenalina nebulizada en dosis de 5 ml (1:1000) en 5 ml de suero salino. Se observa mejoría a los 10-30 minutos de su administración y la duración de su efecto es de hasta 2 horas. Por tanto su uso debe ir acompañado de un tratamiento de fondo con corticoides. La persistencia de estridor tras un periodo de observación de 2 horas después de administrada adrenalina nebulizada se puede considerar como indicación de ingreso hospitalario.

A la vista de las evidencias científicas presentadas podemos concluir que la dexametasona oral es de elección en el crup leve moderado, siendo la adrenalina nebulizada el tratamiento de elección para el crup severo, esto es una puntuación en el escore de Taussig de mas de 9 puntos.

 Dr. José Uberos Fernández