Antibióticos en el postoperatorio de la adenoidectomía ¿Por dónde va la evidencia?

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 7 de Agosto de 2005)

   Uno de los frentes abiertos con el reto de conseguir un uso racional de los antibióticos es replantearse indicaciones asumidas en el pasado y sobre las que no existe evidencia científica clara. Sin embargo, y esto ya lo hemos comentado en otras ocasiones la evidencia científica como todas las herramientas cuando no se utilizan convenientemente puede conducirnos a caminos erróneos. Se impone pues siempre un análisis de las evidencias que se nos presentan, ya que como el lector ya sabrá la verdad siempre tiene dos caras.

La adenoidectomía es uno de los procesos quirúrgicos mas frecuentes. Desde hace algún tiempo la indicación de tratamiento antibiótico profiláctico postintervención ha sido cuestionada. B. J. O'Reilly, S. Black, J. Fernandes, J. Panesar. Is the routine use of antibiotics justified in adult tonsillectomy? J Laryngol.Otol. 117 (5):382-385, 2003, refieren en su ensayo clínico doble ciego sobre 95 pacientes adenoidectomizados la ausencia de beneficio clínico tras recibir tratamiento profiláctico con amoxicilina. Este autor, encuentra en el grupo de pacientes tratados con antibióticos no mejoría del dolor postintervención y la complicación mas frecuente, que es la hemorragia tampoco mejora tras tratamiento. Sin embargo, este estudio no considera el número de días que tarda el paciente en retornar a su actividad normal o el tiempo que tarda el paciente en comenzar una dieta normal, similar a la que ingería antes de la intervención. Con estas incógnitas C. M. Burkart y D. L. Steward. Antibiotics for reduction of posttonsillectomy morbidity: a meta-analysis. Laryngoscope 115 (6):997-1002, 2005, plantean realizar un metaanálisis para evaluar estos aspectosen pacientes que reciben tratamiento antibiótico postintervención. Seleccionan 11 ensayos clínicos de los que descartan 4 por problemas metodológicos, finalmente sobre los 7 estudios seleccionados concluyen que al igual que O'Reilly no encuentran efectos beneficiosos del tratamiento antibiótico sobre la intensidad del dolor; pero si observan mejoría en el tiempo de reincorporación a una actividad diaria normal y en el tiempo que tarda el paciente en comenzar una dieta normal; con ganancias de aproximadamente 1 día en estos dos parámetros.

El metaanálisis de Burkart, al que el propio autor reconoce sus limitaciones al ser los estudios que incorpora muy heterogéneos tiene bajo mi punto de vista varios problemas. Las figuras siguientes extraídas de la publicación original, muestran el funnel-plot de diferencias para la recuperación de una dieta normal (fig 3) y la recuperación a una actividad diaria normal (fig 4) entre pacientes tratados con antibióticos y no tratados.

El estudios de Kahn y Telian aportan aproximadamente el mismo número de pacientes al metaanálisis (80 y 85 pacientes respectivamente), sin embargo la desviación estándar de la media que comunica Kahn es mucho mas amplia que la presentada en el trabajo de Telian, con igual número de casos en ambos estudios tales diferencias sólo pueden deberse a la existencia de numerosos factores de confusión que no han sido suficientemente controlados, lo que explica la heterogeneidad de los resultados. Sin duda, uno de los confusores que mas puede inferir en los resultados que estamos evaluando es el grado de motivación que tiene el paciente para reincorporarse a su actividad diaria normal, incluida la necesidad de retomar su dieta normal. Por otro lado, parece claro que uno de los condicionantes que van a hacer que el paciente recupere antes su actividad normal va a ser el grado de dolor; sin embargo tanto el metaanálisis de Burkart como el ensayo clínico de O'Reilly coinciden en que el grado de dolor no difiere significativamente entre pacientes que reciben y no reciben antibiótico. Por consiguiente y si eliminamos el estudio de Kahn por las dudas metodológicas que hemos comentado, nos quedaríamos con un metaanálisis que incluye sólo el estudio de Telian que aporta sólo 85 pacientes. Que duda cabe que antes de admitir la evidencia de las bondades del tratamiento antibiótico postadenoidectomia deben realizarse mas ensayos clínicos que controlen adecuadamente factores de confusión.

 Dr. José Uberos Fernández